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1、重视孕前筛查,早期发现高危人群

既往国内外研究显示许多高危因素,如曾有妊娠期高血压疾病史、高龄(>40岁)、肥胖、慢性高血压或肾病史、系统性红斑狼疮(SLE)、糖尿病史等,本次妊娠采用辅助生殖技术妊娠、多胎妊娠、家族中有子痫前期-子痫病史,均与妊娠期高血压疾病发生密切相关。应在孕前发现高危因素,并针对性进行防治,以降低妊娠期高血压疾病的发生率。对于孕前即有慢性高血压、慢性肾病、SLE及糖尿病史者,应多学科协作,充分评估原发病病情严重程度,有无靶器官损害,能否耐受妊娠等;对于尚未控制的高血压、高血糖及靶器官损害者,应及时干预后再次评估,适时妊娠;其他高危因素,按照个体化原则,制定适宜的干预措施,防止子痫前期、子痫的发生,如肥胖妇女,孕前体重指数(BMI)≥25者应加强锻炼,合理安排膳食,均衡营养,在孕前减肥,将BMI控制在18.5~23,以降低妊娠期高血压疾病的发生率;重视育龄妇女有子痫前期病史者的再次妊娠,健康指导她们选择合适年龄及时机计划妊娠,避免人为因素导致多胎妊娠及高龄妊娠。总之,各级医疗机构,特别是一级保健机构工作人员应了解妊娠期高血压疾病发病的高危因素,并识别高危人群,及时进入系统管理,有助于降低妊娠期高血压疾病发生率。

2、联合预测,早期干预

对高危人群或已发生妊娠期高血压疾病者,选择有效的联合预测方法预测子痫前期-子痫发生,以期早期干预。目前多应用似然比(likelihood ratio,LR)评价预测方法的价值。如测量子宫动脉血流速度预测早发型子痫前期,研究发现子宫动脉血流速度预测早发型重度子痫前期的阳性似然比为 5.0~20,阴性似然比为0.1~0.8,提示这种无创性的物理指标有一定预测价值。研究发现,生化指标中血管生成相关因子,如可溶性血管内皮生长因子受体-1( sFlt1) 、胎盘生长因子(PLGF)及血管内皮生长因子(VEGF)也可作为妊娠期高血压疾病的预测指标。血清中sFlt1对于预测早发型重度子痫前期较为灵敏,常在出现临床症状前4~5周,血清中sFlt1异常升高,但作为早期预测指标不够理想;在妊娠9~11周血清PLGF降低可作为一种早期的预测指标。有学者提出,以妊娠中期PLGF/ sFlt1比值作为早发型子痫前期预测指标更为灵敏,敏感度为100%,特异度为98%。大样本研究发现,单一指标的预测价值远远低于联合预测,血清学指标妊娠相关蛋白A(PAPP-A)、PLGF联合BMI及其他高危因素,阳性似然比为16.5,阴性似然比0.06。近年来有学者提出“多因子”联合筛查案,分步分层序贯筛查,尽可能筛查出高危孕妇,且能控制筛查的假阳性率。预测的目的是为临床干预服务,但目前为止,预测手段尚未统一,临床工作中仍依赖于查体及常规实验室检查。如动态监测血压变化,尤其对于高危人群,即使基础血压较低,亦需警惕子痫前期-子痫的发生;重视实验室检查,2013年美国妇产科医师学会(ACOG)指南指出:并不是所有子痫前期患者都会出现蛋白尿,而且等待蛋白尿出现可导致干预延迟或漏诊,故不再将蛋白尿视为诊断子痫前期及判断子痫前期严重程度或决定是否引产的关键标准,而是作为重要指标。

为了快速准确发现尿蛋白严重程度以尿蛋白/肌酐代替24h尿蛋白定量检测。同时认为应重视其他实验室检查指标的作用,如血小板计数下降、肾功能不全、严重头痛、心肺功能受损、肝功能损伤与蛋白尿同等重要,这符合全身小动脉痉挛、血管内皮损伤,引起各重要脏器及系统缺血、缺氧的病理变化;此外,研究显示,胎儿宫内发育情况可提示病情严重程度,如出现胎儿生长受限(FGR),病情往往进一步加重。然而,时至今日对于子痫前期母儿结局更为有效的预测手段仍是临床亟待解决的问题,今后仍需进一步研究。在预测了疾病发生的高危人群后,如何预防其子痫前期 -子痫发生一直以来是产科工作者面临的挑战。尽管这方面越来越多的大样本研究在不断地推翻原有的结论,得出新的结果,但目前对预防妊娠期高血压疾病的发生尚无特效药物及措施。例如,目前尚无确凿证据表明孕期低盐饮食、补充钙剂、补充维生素E、C等可降低子痫前期的发生率;而低分子肝素、抗氧化剂、调脂及饮食运动等预防子痫前期发生的作用也有待于进一步探讨。仅有大样本研究提示对于高危孕妇妊娠12周末开始给予小剂量阿司匹林60~80mg/d,可预防子痫前期发生。除此之外,目前对于疾病预防还无明确指导意见,建议应在“分层”预测的基础上,制定个体化预防方案。

3、严密监控,避免并发症发生

子痫前期导致母婴死亡的重要原因是发生严重并发症,如脑血管意外、肝肾功能衰竭、胎盘早剥等,及时诊治并发症是降低母儿病死率的关键。建议对高危人群妊娠早期即开始严密监测,提供产科咨询。子痫前期-子痫不同于其他疾病,临床表现为连续性、异质性和不稳定性。多数患者随着妊娠进展,病情逐渐加重,发展为典型的子痫前期、子痫;临床表现多样,呈现器官受损不均衡性;单纯高血压,甚至临界性高血压仍可能发生子痫。因此,随着疾病进展,需严密监测各靶器官功能,警惕靶器官累及的不平行性,重视临床首发症状的多样性。在有效地预测子痫前期发病的基础上,早期预测其严重母儿不良结局至关重要。研究发现,孕妇尿酸水平升高预示病情发展,母儿结局不良,以尿酸309.4μmol/L 为阈值,其阳性预测值为91.4%。此外,以sFlt1/PLGF≥85作为预测阈值,其阳性预测值为86%,阳性似然比为12.2,并可在病情恶化前2 周预测。结合患者临床表现,以及上述实验室检查,在有效地预测疾病进展后建议积极控制血压,治疗原发病,保护靶器官,避免母体器官功能损害加重或演变为慢性病理改变。子痫前期患者因脐血流异常,易发生FGR,进而出现胎儿窘迫,一旦发生,提示病情严重,应采用解痉、降压、改善胎盘血供及营养支持治疗,并建议对胎龄未满34周者分娩前最好经历一个完整的产前类固醇治疗过程,经治疗,如病情无好转,应终止妊娠。总之,为避免母儿不良结局的发生,识别高危人群、早期干预及预防极其重要,开展多中心、前瞻性分层、分步的干预及防治方面的研究势在必行。

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